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Healthcare and Social Territory Intelligence (HSTI) Une nouvelle approche pour un gestion performante des territoires dans le domaine de la santé et du social

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Session Santé
 


Pierre Marie  TARDIEUX
Praticien Hospitalier, Equipe Mobile de Gérontologie

Julie SIFFERLEN 
Stagiaire DIV, Master 2 Professionnel Chargé d’analyse spatiale et de prospective territoriale

Jerome DUTOZIA
Doctorant UMR Espace 6012

Patrick MALLEA
Responsable du Développement – DIV – Doctorant ENSMP


Jean-Christophe MESTRE
IBM South West Europe HC&LS Industry Technical Leader


Dominique PICARD
IBM Paris Software Laboratory
Manager Centre d’Innovation Spatial & Temporel

 

Mots-clés et logiciels ESRI utilisés
 


Mots-clés : Gouvernance, collaboration, client riche, SOA, réseau, DB2 spatial, Spatial et Temporel, territoire


Logiciels utilisés : ArcGIS Server, ArcGIS Engine, ArcSDE

 


1. L’évolution et gouvernance du système de santé


La réforme du système de santé [1] a fait prendre consciences aux professionnels, ainsi qu’aux acteurs locaux, de la nécessité d’avoir une connaissance plus approfondie des territoires, et ceci, afin de mieux intégrer la complexité des enjeux de santé (recherche épidémiologique, organisation spatiale du système de santé, etc.).  L’approche envisagée est décrite dans le plan quinquénal « Hôpital 2007 » qui a pour objectif de dynamiser, en suivant une démarche concertée, les structures sanitaires du territoire.
La réponse à ce nouveau challenge s’appuie sur deux principaux points :
 
● La nécessité de produire massivement des données « géoréférencées » portant sur des thématiques variées afin de répondre de façon « transversale » aux questions de santé. Par exemple, les différents thèmes ciblés pourraient être : La démographie, les enjeux socio-économiques, les enjeux environnementaux, le mode d’occupation du sol, les bâtis, les enjeux sanitaires, etc.
 
● L’utilisation des TIC (Technologies de l’Information et de la Communication) pour accroître la performance des méthodes et outils d’analyse spatiale. En effet, des outils, tels que les SIG (Systèmes d’informations Géographiques), permettent, non seulement de représenter divers types de données sur un fond cartographique (premier niveau d’utilisation), mais surtout, ils permettent d’extraire les informations nécessaires à une analyse plus fine et devenir ainsi un outil performant d’aide à la décision (second niveau d’utilisation).
 
Dans cette perspective, de nouveaux schémas régionaux d’organisation sanitaires (SROS de troisième génération 2006-2011, ou SROS 3) ont été mis en place et se sont ainsi substitués à la notion de cartes sanitaires utilisées depuis 1992. L’élaboration des SROS 3, subdivisés en territoires de santé est une mission attribuée aux Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH), renforçant ainsi la vision géographique de la santé. De plus, la réforme du système de santé, inscrite dans les ordonnances de 1996,  marque l’abandon d’une approche par l’offre au profit d’une approche centrée sur les besoins.
S’appuyant sur ces deux réformes, le Directeur de l’ARH PACA a promulgué un arrêté divisant la région PACA en neufs territoires de santé [2], eux mêmes subdivisés en vingt-cinq territoires du niveau de proximité [3].


Figure 1 : Le découpage de la région PACA en 9 territoires de santé. (Source : DRASS)


Figure 2 : Le découpage de la région PACA en 25 territoires du niveau de proximité.

La préoccupation majeure étant de définir des « territoires de projets » et non des « territoires administratifs », il a été mis en place des « territoires de projets » tels que : Des communautés d’agglomérations, des communautés de communes voire  des communautés de pays. Dans un souci de cohérence territoriale, et afin de mieux intégrer les préoccupations de santé dans les politiques de développement local, les « territoires de santé » et les « territoires du niveau de proximité » de PACA ont donc été constitués à partir d’agrégations successives de découpages institutionnels. Il est cependant nécessaire de comprendre que toutes les ARH disposaient d’un certain degré de liberté pour la constitution des territoires de santé (par exemple nombre d’échelles compris entre 2 et 4) [4] et de ce fait n’ont pas adopté les mêmes méthodes dans leur réalisation. Par exemple, l’ARH de la Région Nord Pas de Calais, a d’abord initié une réflexion sur l’échelle des bassins de vie, alors qu’un rapport de préparation du SROS 3 « Territoires et Santé en Bretagne » [5] préconisait déjà au début 2004 la mise en place de trois échelles dans les territoires de santé :
● Un premier niveau de proximité renvoyant aux services de soins accessibles en quelques minutes pour les patients (médecins généralistes et pharmacies principalement).
● Un second niveau qui demeure un niveau de proximité mais dont l’accessibilité est moindre (approximativement d’une vingtaine de minutes) et le recours aux services de soins moins fréquents (cabinets dentaires ; médecines de spécialité ; médecine gériatrique).
● Un troisième niveau qui se définit d’avantage comme un espace d’organisation et une échelle d’élaboration du « projet médical de territoire », articulé autour de plateaux techniques et des aires de recrutement hospitalier.



2. L’approche HSTI, une compréhension des exigences de performance du domaine santé social


Reflétant le caractère transversal de la santé, le constat actuel révèle que de multiples acteurs gravitent autour des questions sanitaires et qu’il est difficile de se coordonner si on ne travaille pas sur les mêmes bases. Le support informatique apparaît être la solution. En  effet, l’approche HSTI ouvre la voie à une nouvelle définition de la relation entre le citoyen et les professionnels de l’urgence, de la santé et du social en favorisant l’échange et le partage des informations dans le but d’accroître la sécurité et la qualité de vie des populations du territoire.

HSTI, une approche nouvelle au service de l’amélioration des connaissances des enjeux liés au triptyque « Besoin – demande – offre » dans le domaine santé social
 
Un système de santé est performant s’il parvient à connaître et donc à répondre aux besoins de sa population. La définition des besoins de santé se matérialise par l’écart qu’il existe entre un état de santé constaté et un état de santé souhaité. Le besoin en termes de connaissances et de compétences doit être appréhendé selon une approche spatio-temporelle car il est amené à changer suivant l'évolution : de la situation sanitaire nationale, du système de santé en place, de la technologie médicale et malheureusement de la situation géographique [6]. La demande reste limitée par la perception et, de ce fait, concerne principalement les soins curatifs et plus rarement les mesures préventives. En effet, les professionnels de santé, et les patients eux même, s’accordent à dire qu’une personne ne fait appel à un service que si elle en ressent le besoin. La demande peut être exprimée ou non. Ajoutons que la demande de soins de santé augmente avec l'âge, et si l’on se réfère aux projections de l’INSEE [7],  on prend conscience de la nécessité de moderniser notre approche de la santé. L'offre se définit comme étant l'ensemble des services et des soins mis à la disposition de la population par les professionnels et les systèmes de soins de santé.
 
 
Le schéma ci dessous [8] tente de définir les relations entre « besoin », « demande » et « offre » ainsi que les modalités de régulations entre ceux-ci sur le territoire.


Figure 3 : interactions entre besoins – demandes – offres sur le territoire (Source : Julie Sifferlen, inspiré de ULB-PROMES, 2006)



Les différentes situations possibles entre le besoin, la demande et l’offre

L'étude de la demande sur un territoire donné peut améliorer notre connaissance des besoins et réorienter les services selon une logique de coopération, de coordination entre les acteurs. Le schéma ci-dessus souligne les multiples cas de figures possibles. Aujourd’hui l’ensemble des acteurs de santé sociale d’un territoire doit rechercher une  collaboration permettant de tendre vers la situation A. La gouvernance mise progressivement en place doit être capable de proposer une lecture du besoin de la population en continu afin d’agir en permanence sur la performance et l’efficacité de l’offre santé sociale du territoire. 
La connaissance du besoin est  l’un des objectifs du SROS, car il est « arrêté sur la base d’une évaluation des besoins de santé de la population et de leur évolution compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès techniques médicales et après une analyse, quantitative et qualitative, de l’organisation des soins existants ». 
La connaissance des besoins d’une population doit être intégrée selon une dimension spatio-temporelle. En effet, il s’agit de pouvoir localiser, à l’aide d’outil d’analyse spatiale, par exemple, sur un territoire donné, les populations vulnérables et ce, à différentes échelles spatiales pour pouvoir agir en conséquence (prévention curatif, …). Mais il faut également tenir compte du facteur temps. Cela signifie par exemple que sur la durée d’une année, les besoins en santé d’une population ciblée comme les personnes âgées ne sont pas les mêmes et par conséquent, n’exprime pas la même demande face au système de soin. L’épisode caniculaire de l’été 2003 illustre parfaitement ce propos. Il faut ainsi tenir compte des variations temporelles de l’expression du besoin à différentes échelles de temps.
 
C’est par la connaissance du besoin sanitaire et social d’une population à un temps donné, que l’on peut engager des démarches prospectives pour anticiper les événements et répondre aux besoins. Dans l’appréhension du besoin, tenir compte des facteurs espace-temps, permettra de proposer un système sanitaire adapté au besoin de la population en tout lieu du territoire et ce, quelque soit le moment. La planification et l’organisation spatiale du système de soins doivent être mise en place dans un souci d’équité sanitaire. Ceci implique qu’il faut tenir compte des sous espaces constituants le territoire. En effet, un territoire, à l’image d’un système, est composé de sous ensembles.
 
HSTI, une volonté de coordination et de collaboration pour offre innovante de service
 
 
HSTI vise à développer une mise en réseau des compétences et des moyens permettant de garantir la continuité et l’équité du service rendu à la population dans le temps et dans l’espace. HSTI est une plateforme permettant de développer des services, à l’échelle d’un territoire, pour les citoyens, les patients, les professionnels santé social, et l’ensemble des acteurs politiques et économiques. C’est en médiateur, que la plateforme HSTI, veut se positionner entre le citoyen et le professionnel de santé dans l’objectif de favoriser la performance et la qualité de service dans le domaine santé social.
 
Pour soutenir un tel réseau, l’outil informatique permet de maintenir les liens entre les différents acteurs tout en assurant une place centrale au patient. C’est un outil de coordination nécessaires à la mobilisation des équipes et des moyens d’intervention pour des demandes urgentes (Inventaire des ressources disponibles en temps réel, système d’information géographique, localisation des appelants, alerte et suivi des équipes sur le terrain lors de l’intervention).
 
La plateforme HSTI a pour vocation de favoriser les services d’informations et de communication entre les acteurs, dans le but d’apporter des conseils appropriés au moment précis où les individus en ont besoin. Le centre d’appels renforce la capacité de prise en charge de la santé et plus largement du bien-être du patient ou des proches, en les orientant s’il y a lieu vers les services adéquats, évitant ainsi les mauvaises prises en charge.
 
Par son soutien il contribue également à une utilisation plus judicieuse des ressources sanitaires et sociales permettant une meilleure gestion de la demande de services par l’ensemble des acteurs concernés.
 
Les professionnels de santé et les décideurs doivent pouvoir se baser sur une connaissance approfondie des territoires pour appréhender au mieux la complexité des enjeux de santé. La mutualisation des données de tous les acteurs devient une évidence pour agir ensemble selon un but commun. Le diagnostic peut ainsi constituer un document de référence, dans la prise de décisions. En effet, les données consignées quotidiennement lors de chaque demande permettent de mesurer la fréquence de certains problèmes de santé (épidémiologie) ou sociaux, le profil des appelants, ou encore la fréquence de recours à des services externes. Il permet aux acteurs du domaine santé sociale de disposer de données pertinentes pour obtenir une vision d’ensemble sur les demandes de la population. Cette lisibilité nouvelle des territoires permet d’envisager une approche plus adaptée de la gouvernance locale dans le domaine de la santé sociale et doit permettre des décisions éclairées sur l’orientation et la coordination des politiques.



3. Apport du spatiotemporel


L’approche adoptée par les applications spatiotemporelles (évolution des phénomènes dans le temps et dans l’espace) peut être décrites en trois points :

● Utilisation des base de données : De tels outils informatiques permettent de stocker des évènements en fonction de règles prédéfinies (Validation d’une saisie dans un système d’information, détection d’un incident sur une chaîne robotisée, etc.)

● Temporalisation des données : Cette technique « d’horodatage » permet d’enregistrer en base de données un historique des évènements d’une situation donnée (évolution dans le temps d’un certain type d’acteur ou d’évènement).

● Géo localisation des données : Association d’un positionnement géographique et d’une représentation graphique de : personnes, matériels ou évènements (le tout étant bien évidemment stocké en base de données)

Les SIG sont des application spatiotemporelles et de fait, leur utilisation permet d’analyser les données spatiales, temporelles et factuelles (action effectuée sur un lieu à un instant donnée) d’un même évènement, et ainsi, obtenir une vision globale de la problématique, et donc, effectuer de la prospective en vue de mieux définir les actions à tenir dans le but d’optimiser l’offre de service au sein d’un territoire.
 
La figure 5 montre un exemple remarquable de la détection d’espaces à enjeux et de citoyens potentiellement mis en danger par une accumulation estimée d’une certaine quantité de polluants (estimation faite dans le temps et l’espace). La simulation d’évolution étant jouée sur un support géographique, seul les citoyens exposés à des quantités cumulées jugées nocives pour leur état de santé (citoyens ou patients remarquables) seront mis en évidences sur la carte du SIG. Dés lors, les services de santé sociale alertés pourront, à titre préventif, prendre les mesures nécessaires concernant les dits citoyens.


Il est à noter que, pour que le système soit efficace, les patients et les ressources doivent eux aussi être géo localisés. De fait, l’utilisation de système de localisation temps réels des dits acteurs semble primordial dans la mise en œuvre d’une telle plateforme.
La solution HSTI développe le concept de spatiotemporel en adoptant au niveau de la base de données spatiale un modèle qui permet d’associer le temps et la position à tout « objet », ou d’attributs d’objet. Ces données sont ensuite mises en œuvre au travers de fonctions géographiques d’un SIG agrémenté d’un « framework » spatiotemporel facilitant la manipulation du temps et de l’espace, aussi bien au niveau du serveur qu’au niveau de composants graphiques spécifiques hébergés sur le poste « client » de l’application.



4. Application aux processus de coordination gérontologique dans la commune de Nice


4.1. Enjeux à Nice


La Ville de Nice, 5ème ville de France comptant 339 609 habitants, dispose d'une offre importante en matière de professionnels de santé libéraux : 514 médecins, 1 101 médecins spécialistes dont 12 Gériatres, 65 Cardiologues, 15 Neurologues et 110 Psychiatres, 587 Infirmiers Diplômés d'État (IDE) libéraux, 386 Kinésithérapeutes, 124 Orthophonistes, etc.
Malgré cette offre, le contexte démographique du territoire fait que les professionnels de santé libéraux sont souvent confrontés à des personnes âgées en situation de crise et de fragilité, de nature à compromettre momentanément ou définitivement le maintien à domicile. Ils ne disposent pas, le plus souvent, du temps et de l'ensemble des outils et clés d'accès au système d'offre de soins et au domaine social, qui permettraient d'apporter une solution rapide et efficace à la personne âgée et/ou sa famille.
Les acteurs dans le domaine de la gérontologie sont nombreux, cependant, l'accessibilité aux prestations qu'ils offrent est parfois compliquée et nécessite un investissement en temps de la part du demandeur. L'orientation, quand le maintien à domicile n'est pas possible, vers les institutions sanitaires ou médico-sociales est souvent inadaptée, réalisée dans la précipitation et sans coordination. Par ailleurs, les professionnels de santé, confrontés à des facteurs de risque et de fragilité sociale, ne disposent pas de procédures simples de déclenchement d'une alerte, procédures qui permettraient de faire bénéficier la personne âgée ou sa famille de mesures aptes à prolonger le maintien à domicile dans de bonnes conditions.
Ce triste constat révèle la nécessité de mettre en place un processus optimisant la prise en charge des patients, appuyé par un système d’information soutenant la collaboration spatio-temporelle des acteurs.


Figure 6: Principes HSTI

4.2 Descriptions des étapes du processus






5. Architecture et solutions


La solution HSTI est une plateforme spatiotemporelle de gestion d’un territoire offrant tous les services nécessaires aux acteurs concernés : Citoyens, patients, professionnels de la santé, institutions, mais aussi gouvernants et décideurs politiques.
Afin de faciliter l’accès, la visualisation et la manipulation des informations nécessaires à ces acteurs, la solution HSTI est composée de trois piliers :

● Un accès sécurisé : Basé sur des profils d’utilisateurs ouvrant des droits particuliers
● Un représentation spatiotemporelle : Permettant l’association des différents « ingrédients » nécessaires au bon fonctionnement de la plateforme (représentation : géographique, temporelle, des acteurs et des services)
● Un système d’intégration : permettant, de façon transparente et sécurisée, l’accès des acteurs aux applications et données nécessaire à la réalisation de leur mission



Ces trois « piliers » se traduisent, de façon informatique, par la mise en œuvre des composants suivants :
 
● Portail et client riche : Le portail permet d’offrir un accès unique et sécurisé aux services de la plateforme HSTI. Il est cependant nécessaire d’être connecté via un réseau de communication (Internet) pour pouvoir bénéficier des services. En revanche, le client riche, lui, permet non seulement l’accès aux services en mode connecté, mais aussi, l’utilisation d’applications en mode « déconnecté » grâce aux fonctions « embarqués » dans le poste client HSTI.
● ESRI et IBM « spatio temporal framework » : ESRI permet la gestion spatiale des éléments et informations enregistrés dans la base de donnée Spatiotemporelle. Le framework d’IBM permet quand à lui, de faciliter les fonctions spatiales et temporelles aussi bien sur le serveur (serveur web) que sur le client riche (applicatifs embarqués).
● Bus : Le bus IBM (WPS : Websphere Process Server) permet la mise en œuvre d’une architecture SOA (Service Oriented Architecture) qui offre la flexibilité nécessaire à l’intégration d’applicatifs existant tout en conservant une flexibilité importante permettant d’envisager l’intégration d’applications futures. Il est cependant nécessaire de remarquer qu’un composant additionnel de « virtualisation » des données permettra l’accès de façon « non intrusive » et sécurisée aux différentes sources de données qui pourront être mis à disposition par des acteurs (Conseil Général, mairies, Hôpitaux, médecins traitants, etc.).


[1] Arrêté ARH PACA du 28 janvier 2005 (source : Territoires de santé, DRASS PACA, février 2005)

[2] Ce sont les bassins de vie déterminés par l’INSEE. Ces territoires sont pertinents pour l’organisation des soins de premiers recours, leurs frontières tiennent compte des réalités locales, indépendamment des limites administratives.

[3] Ils s’appuient sur l’analyse des flux vers les établissements de santé pour les activités de médecine et de chirurgie en délimitant les aires d’influences des différents sites identifiés dans la base de données régionale PMSI de l’ARH. Ces territoires sont adaptés pour : les soins ambulatoires, la permanence des soins, les prises en charge médicales et médico-sociales (notamment pour les personnes âgées, les personnes handicapées et la santé mentale). Les hôpitaux locaux et les établissements de santé de proximité y sont inclus.

[4] Ordonnance du 4 septembre 2003 sur la simplification et rénovation de la planification sanitaire.

[5] Territoires et santé en Bretagne, rapport à l’ARH, (2004), groupe de travail sous la direction d’Alain Even, Laurent Tardif et Raymonde Séchet.
 
[6] Atlas de la santé en France - Volume 2 Comportements et Maladies. Gérard SALEM, Stéphane RICAN, Marie-Laure KURZINGER. 2006

[7] La France continue de vieillir, Recensement de la population 1999, Courson J-, et Madinier Ch., INSEE Première n°746 novembre 2000, Paris, p. 1

[8] http://homepages.ulb.ac.be/~ndacosta/promes/tech2.html#3  - Danielle Piette – Novembre 1998


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